Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2026

Jenjang Pendaftaran *

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

Nomor Peserta Ujian Nasional Sebelumnya

Apakah Pernah PAUD

Nama Sekolah PAUD

Apakah Pernah TK

Nama Sekolah TK

Apakah Pernah SD

Nama Sekolah SD

Apakah Pernah SMP

Nama Sekolah SMP

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Hobi

Cita-Cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

RT

RW

Nama Dusun

Nama Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo *

Khusus SMP/SMA, wajib upload foto. Ekstensi diizinkan: JPG, JPEG, JFIF, PNG. Ukuran maksimal 1 Mb

Upload SKHU/SKL (PDF) *

Khusus SMP/SMA, wajib upload PDF SKHU atau Surat Keterangan Lulus (maksimal 2 Mb)

Nama Ayah Kandung

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Siswa memiliki wali

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Anak Ke

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Pondok Pesantren Usman Syarif

PONDOK PESANTREN USMAN SYARIF

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2026

Registrasi Peserta Didik

Data Pribadi

Data Ayah Kandung

Data Ibu Kandung

Data Wali

Data Periodik

Pernyataan dan Keamanan